발달장애인 부모휴식 지원 참가신청서

※ 신청서의 모든 항목을 빠짐없이 정확히 작성해주시기 바랍니다. 미작성 시 접수에서 제외될 수 있습니다.

대상자	성 명			주민등록번호
	주 소
	연 락 처
	장애유형	□ 지적 □ 자폐성 □ 중복장애(해당 장애명 : )
	해당여부 (중복체크 가능)	□ 수급자 □ 차상위 □ 한부모
	신청차수	□ 3차(경기 김포 9월 19일~9월 21일)
동반 신청 가족	대상자와의 관계	성 명	생년월일			장애여부		연락처
개인정보 동의	• 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내 - 본 서비스 제공을 위해 「개인정보보호법」에 따라 서비스 이용자의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대해 동의를 얻으며 관련법령을 준수하여 안전하게 개인정보를 관리합니다. - 수집 이용 항목 : 신청서 기재 내역 일체(성명･주민등록번호･주소･연락처 등), 장애유형·등급 등 자격 정보, 정보통신망(행정정보공동이용, 행복이음시스템 포함)을 통해 조회되는 사항 - 수집 이용 목적 : 발달장애인 부모휴식 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무, 경기도 복지서비스 안내 - 보유기간 : 이용자격 종료 후 5년까지 • 개인정보 제3자 제공 동의 - 제공항목 : 신청서 기재 내역 일체(성명･주민등록번호･주소･연락처 등), 장애유형·등급 등 자격 정보, 정보통신망(행정정보공동이용, 행복이음시스템 포함)을 통해 조회되는 사항 - 제공목적 : 부모휴식지원 이용과 관련하여 가족휴식 중복 이용여부 조회, 경기도 복지서비스 안내 - 제공받는자 : 경기도지사, 경기도발달장애인지원센터장, 사업 수행기관장 • 귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르 는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 발달장애인 부모휴식지원 사업 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.
	개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?				□ 예 □ 아니오 □ 예 □ 아니오 성명 : (서명)
귀책사유 확인	• 7일이전 : 귀책사유 없음 (2025.9.12.까지） • 7일이내 : 2026년도 동일사업 참여 불가(2025.9.13.~9.19. 취소 건) * 증빙자료는 3일내 제출(기한엄수) * 증빙자료를 제출하지 않을 시 2026년도 부모휴식지원사업 참여 불가 성명 : (서명)
신청시 구비서식	1. 복지카드사본 또는 장애인증명서 2. 가족관계증명서 또는 주민등록등본(주민번호 뒷자리 공개) -보험 가입을 위한 가족 전체 뒷자리 공개 필수 3. 대상자를 증명할 수 있는 서류 -가족 장애인증명서 / 수급자증명서 / 차상위증명서 / 한부모증명서 / 주보호자 1인 증명서류
본인(대리신청자 포함)은 개인정보활용 동의와 기타 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 발달장애인 부모휴식지원사업에 신청합니다. 기재사항(별지 포함)은 사실과 다름이 없으며 허위로 드러날 경우 사업 참여가 취소되거나 해당 법률에 따라 불이익이 있을 수 있음을 확인합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서명 또는 인)