실 습 지 원 신 청 서

1. 인적사항

성 명		성 별			생년월일
소 속	대학교 전공 학년(학기)
현 주 소
전화번호	/ 핸드폰 :			E-mail

2. 이수 전공과목

과 목 명	학 점	과 목 명	학 점	과 목 명	학 점
(예)사회복지 조사론	3

3. 자원봉사, 실습, 관련활동

구분	기관명	기간	활동내용
자원봉사
실습

자 기 소 개 서

실습생명		소 속	대학교 전공 학년
실습기간		학교주소

1. 사회복지를 전공하게 된 동기

2. 실습 기관 선택하게 된 동기

3. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

4. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

5. 취미 및 특기

6. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

개인정보 수집․이용 동의서 파주시장애인가족지원센터에서는 개인정보의 수집․이용을 위해 「개인정보보호법」에 따라 아래의 사항에 대해서 본인의 동의를 받고 있습니다.
개인정보의 수집 및 목적	사회복지 현장실습생 선발을 위한 본인 확인 및 심사자료, 실습 업무 안내 □ 개인정보 수집 및 이용 목적을 읽었으며 내용에 동의합니다.
수집하려는 개인정보의 항목	․ 필수정보 : 개인정보 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소 등 ․ 선택정보 : 개인정보 외에 실습신청서 등에 제공한 정보 - 학력사항(학교, 학과, 학년, 이수과목 등), 경력사항(실습, 자원봉사, 현장활동 등), 기타 실습신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등 □ 수집하려는 필수정보 개인정보 항목을 읽었으며 이에 동의합니다. □동의하지 않습니다. □ 수집하려는 선택정보 개인정보 항목을 읽었으며 이에 동의합니다. □동의하지 않습니다.
개인정보의 보유․이용 기간	․ 상기 개인정보는 개인정보관리지침에 따라 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다. □ 개인정보의 보유 및 이용기간을 읽었으며 이에 동의합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익	위 개인정보 중 필수정보의 수집․이용에 관한 동의는 심사를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 심사 및 실습진행이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 심사 시 불이익을 받으실 수 있으며, 『동의하지 않음』을 선택한 후 본인이 등록한 선택 정보에 대해서는 수집․이용에 대해 동의한 것으로 간주합니다.
개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제3자 제공에 동의합니다. 2024년 월 일 지원자 : (서명) 파주시장애인가족지원센터장 귀하