서 비 스 연 계 의 뢰 서
대상자명		성별				생년월일
주 소						연 락 처
보장구분	□ 기초생활보장 (1종 ㆍ 2종)		□ 차상위의료특례 (1종 ㆍ 2종)					□ 한부모
	□ 영유아( )		□ 건강보험 (월납부액 원)					□ 기타 ( )
장애/요양등급
대 상 자 상 태
서 비 스 이용이력
의뢰서비스
의뢰사유
의뢰일자				기 관 명			(관인)
전화번호				담 당 자			(서명)

파주시장애인가족지원센터 귀중